ยินดีต้อนรับเข้าสู่เว็บไซต์.. www.buengkasam.go.th องค์การบริหารส่วนตำบลบึงกาสาม เลขที่ 32/9 หมู่ที่ 3 ตำบลบึงกาสาม อำเภอหนองเสือ จังหวัดปทุมธานี 12170
คำนำหน้าชื่อ*
นาย นาง นางสาว
ชื่อ-นามสกุล*
ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน*
เบอร์โทรศัพท์*
เลขที่บัตรประจำตัวคนพิการ/ประชาชน (ที่ยื่นขอ)*
ประเภทความพิการ*
ความพิการทางการเห็น
ความพิการทางการได้ยินหรือสื่อความหมาย
ความพิการทางการเคลื่อนไหวหรือทางร่างกาย
ความพิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม
ความพิการทางสติปัญญา
ความพิการทางการเรียนรู้
ความพิการทางออทิสติก
สถานภาพ*
โสด
สมรส
หม้าย
หย่าร้าง
แยกกันอยู่
อื่นๆ
อาชีพ*
รายได้ต่อเดือน*
บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้ *
สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ*
ไม่ได้รับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ
ได้รับเงินเบี้ยความพิการ
ได้รับเงินสงเคราะห์เพื่อการยังชีพผู้ป่วยเอดส์
ย้ายภูมิลำเนาเข้ามาอยู่ใหม่
ความประสงค์รับเงินเบี้ยยังชีพ*
รับเงินสดด้วยตนเอง
รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคาร ในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ
ขอรับรองว่าคุณสมบัติครบถ้วน*
"ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วน และข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ หากข้อความและเอกสารที่ยื่นเรื่องนี้เป็นเท็จ ข้าพเจ้ายินยอมให้ดำเนินการตามกฎหมาย"
ยินยอมให้นำข้อมูลส่วนบุคคลเข้าระบบคอมพิวเตอร์*
"ข้าพเจ้ายินยอมให้นำข้อมูลส่วนบุคคลเข้าสู่ระบบคอมพิวเตอร์ ของกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น และยินยอมให้ตรวจสอบข้อมูลกับฐานข้อมูลทะเบียนกลางภาครัฐ"
พร้อมแนบเอกสารดังนี้
(1) ประจำตัวประชาชน หรือบัตรอื่นที่ออกโดยหน่วยงานของรัฐที่มีรูปถ่าย
(2) ทะเบียนบ้าน
(3) สมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร
(4) หนังสือมอบอำนาจพร้อมบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบอำนาจและผู้รับมอบอำนาจ
ไฟล์แนบท้าย ขนาดไฟล์ต้องไม่เกิน 5 Mb. ต้องเป็นไฟล์รูปภาพหรือไฟล์ pdf. เท่านั่น :
ประจำตัวประชาชน หรือบัตรอื่นที่ออกโดยหน่วยงานของรัฐที่มีรูปถ่าย :
ทะเบียนบ้าน :
สมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร :
หนังสือมอบอำนาจพร้อมบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบอำนาจและผู้รับมอบอำนาจ :
บัตรประจำตัวคนพิการ :
